Modelli Vari

 Modulistica
                                                                                                                          

AllegatoDimensione
Modello da utilizzare per richiesta/rilascio/rinnovo del certificato di abilitazione alla vendita dei prodotti fitosanitari (in formato Pdf) 100.99 KB
Modello da utilizzare per richiedere l'esonero cinture di sicurezza ( in formato Pdf)84.31 KB
Modello Certificato Anamnestico a clinico - per richiesta patente di guida - da compilare a cura del medico di medicina generale (in formato Pdf)7.17 KB
Dichiarazione da allegare alla domanda per la richiesta di contributi alla spesa per la modifica agli strumenti di guida( in formato Pdf)26.31 KB
Modello da utilizzare per contributi alla spesa per la modifica agli strumenti di guida (in formato Pdf)52.61 KB
Modello da utilizzare per richiesta provvidenze a favore di soggetti residenti in Basilicata sottoposti a trapianto di organi in Italia.pdf87.56 KB
Modello di richiesta al Comitato Aziendale di un medico convenzionato in altro ambito territoriale di residenza.pdf199.07 KB
Modello di richiesta visita medico legale per il rilascio di certificazione attestante lo stato di Deambulazione sensibilmente ridotta.pdf (da presentare all'Ufficio Igiene)62.05 KB
Scheda anagrafica aziendale da utilizzare per la vidimazione del Registro Infortuni (in formato Pdf)131.13 KB
Modello richiesta Assegno Alimentare (in formato Pdf)68.02 KB
Modello richiesta ciclo cure termali / climatiche (in formato Pdf)67.37 KB
Modello da usare (per coloro che sono stati autorizzati dall’ASP) richiesta di rimborso cure termali (in formato Pdf)87.36 KB
Modello richiesta rimborso [forfettario] o spese sostenute per vitto,alloggio e viaggi (in formato Pdf)46.64 KB
Modello concessione autorizzazione preventiva a servirsi di mezzo (in formato Pdf)46.69 KB
Modello per la richiesta di rimborso spese di viaggio per nefropatici sottoposti a trattamento di emodialisi (art.33 L.r.42/2009)57.5 KB
Modello per la richiesta all'uso del mezzo proprio per viaggi al centro dialisi per pazienti nefropatici sottoposti a trattamento di emodialisi (art.33 L.r.42/2009)58.5 KB
Modello richiesta concessione mezzo di trasporto per emodializzato non autosufficiente (in formato PDF)43.62 KB
modello da usare per assunzioni a tempo determinato presso l'ASP (in formato Pdf)21.9 KB
modello da usare per la richiesta di mobilità da e per l'ASP(in formato Pdf)28.68 KB
Modello domanda ad uso dei medici di disponibilità per eventuali incarichi di Continuità Assistenziale nel Distretto Sanitario di Potenza (in formato Pdf)18.92 KB
Modello domanda per inclusione graduatoria Specialisti Ambulatoriali, Veterinari e altre professionalità (Biologi, Chimici, Psicologi) - in formato pdf67.45 KB